[서식] 지자체 위기구호 대상자 확인서

[서식] 지자체 위기구호 대상자 확인서

위기구호 대상자 확인서

성 명	홍길동		생년월일(성별)			yyyy. mm. dd. (남/여)
구분	저소득가정	□	재난재해가정	□	기타
					기타- 내용 기재
주 소	대상자 주소 기재
대상자 연 락 처	대상자 연락처 기재 010-0000-0000

상기 대상자는 공공·민간 에너지복지 지원의 사각지대에 놓인 위기구호 가구로, 「HD현대1%나눔재단 사랑의 난방유 사업」지원대상에 해당함을 확인합니다.

2026년	월	일

확인 기관명:	000 행정복지센터 (직인)
기관 담당자:	000 (인 또는 서명)

(재)한국에너지재단 이사장 귀하

※ 위 확인서는 읍⋅면⋅동 주민센터 또는 시⋅군⋅구청 발급을 원칙으로 합니다.